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本产品(或服务)的核心业务能力为:
【根据2018年12月21日国家药品监督管理局发布的《个例药品不良反应收集和报告指导原则》(2018年第131号)中的要求:持有人应利用公司门户网站收集不良反应信息。复宏汉霖在门户网站上集成不良反应收集报告表和填写指导,并采用自动化手段每小时同步到复宏汉霖药物安全数据库中。】
为完成核心业务功能所需,您需要填写的个人信息包括:报告者信息、患者信息、怀疑用药信息和不良事件信息。
详细信息项
【报告者信息中的姓名】
【报告者信息中的身份】
【报告者信息中的联系电话】
【报告者信息中的Email地址】
【患者信息中的姓名】
【患者信息中的性别】
【患者信息中的年龄】
【患者信息中的年龄单位】
【患者信息中的出生日期】
【患者信息中的民族】
【怀疑用药信息中的商品名】
【怀疑用药信息中的通用名】
【怀疑用药信息中的批号】
【怀疑用药信息中的适应症】
【怀疑用药信息中的单次剂量】
【怀疑用药信息中的剂量单位】
【怀疑用药信息中的给药频率】
【怀疑用药信息中的开始日期】
【怀疑用药信息中的结束日期】
【不良事件信息中的不良事件名称】
【不良事件信息中的开始日期】
【不良事件信息中的是否为严重不良事件】
【不良事件信息中的不良事件严重标准】
【不良事件信息中的死亡日期】
【不良事件信息中的死亡原因】
【不良事件信息中的尸检报告】
【不良事件信息中的不良事件的转归】
【不良事件信息中的报告者相关性评价】
【不良事件信息中的不良事件相关过程描述】
如您选择不提供或不同意我们采集、使用以上这些个人信息,将导致本产品(或服务)无法正常运行,我们将无法为您服务。
我已知晓本产品(或服务)的核心业务功能收集上述个人信息,并同意对其的收集、使用行为。
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复宏汉霖药品不良反应报告收集
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医疗卫生专业人士
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报告
复宏汉霖员工
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根据中国法规要求,复宏汉霖公司药物警戒部可能会对您进行随访,进一步收集不良事件相关信息。
我们将严格保密患者的个人信息和医学材料,不会用于任何商业用途,除政府监管部门或法律法规要求外不会披露给任何其他第三方。
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